استراتژی مرحله‌ای UEMR با تبدیل انتخابی به UIEMR برای ضایعات کولورکتال ۱۰–۲۰ میلی‌متر: تحلیل یک مطالعه تک‌مرکزی

مقدمه

برداشتن اندوسکوپی ضایعات غیرپدونکوله کولورکتال (non-pedunculated) یکی از چالش‌های روزمره در اندوسکوپی گوارش است. در سال‌های اخیر، Underwater Endoscopic Mucosal Resection (UEMR) به‌عنوان یک روش جایگزین برای برداشت ضایعات مخاطی مطرح شده است. در این روش فضای آبی جایگزین هوا یا CO2 می‌شود که باعث می‌شود مخاط و زیرمخاط در وضعیت شناوری قرار گیرند و گسترش طبیعی دیواره روده تغییر کند؛ در نتیجه گاهی برداشتن بدون تزریق زیرمخاطی و با ثبات بیشتری انجام می‌گیرد. با این حال، در برخی موارد مشاهده نامناسب یا ناپایداری اسنِر می‌تواند حاشیهٔ برداشت را تحت تأثیر قرار دهد.

یک راهکار پیشنهادی، استفاده از رویکرد مرحله‌ای است: ابتدا تلاش با UEMR انجام شود و در صورت بروز مشکلات تکنیکی، انتخاباً روش به Underwater Injection EMR (UIEMR) تبدیل شود؛ یعنی تزریق زیرمخاطی در فضای آبی برای ایجاد فاصله و تثبیت بهتر حاشیه. مقاله‌ای که منبع این متن است، نتایج یک مطالعهٔ بازنگری‌رetroسپکتیو تک‌مرکزی را برای ضایعات ۱۰–۲۰ میلی‌متر گزارش کرده است. در این مقاله تلاش شده یافته‌ها به زبان ساده و دقیق برای پزشکان علاقمند و مخاطبان عمومی علاقه‌مند به پزشکی توضیح داده شود، همراه با محدودیت‌ها و پیامدهای بالینی محتاطانه.

خلاصهٔ مطالعه و طراحی

نوع مطالعه و جمعیت مورد بررسی

این مطالعه یک بررسی retrospective در یک مرکز واحد بود که ۵۶ ضایعهٔ متوالی غیرپدونکوله کولورکتال با اندازهٔ ۱۰ تا ۲۰ میلی‌متر را شامل شد. بازهٔ زمانی جمع‌آوری داده‌ها از سپتامبر ۲۰۲۴ تا سپتامبر ۲۰۲۵ بود. تمامی ضایعات ابتدا با استراتژی UEMR هدف‌گذاری شده و در صورتی که معیارهای از پیش تعریف‌شدهٔ دشواری حین عمل مشاهده می‌شدند، به UIEMR تبدیل می‌گردید.

پایان‌نقطه‌های اصلی

پایان‌نقطه‌های اولیه شامل موفقیت تکنیکی (نرخ‌های resection en bloc و R0) و رویدادهای نامطلوب وابسته به روش بودند. گزارش‌دهی شامل اینکه چه تعداد ضایعه با UEMR کامل شده و چه تعداد نیاز به تبدیل به UIEMR داشته‌اند نیز در نتایج ارائه شده است.

نتایج اصلی

در جمع ۵۶ ضایعهٔ مورد بررسی:

• در ۳۱ ضایعه (≈۵۵%) برداشتن با UEMR به‌تنهایی کامل شد.
• در ۲۵ ضایعه (≈۴۵%)، به‌دلیل بروز معیارهای دشواری حین عمل، تبدیل به UIEMR انجام شد و برداشتن کامل شد.
• نرخ en bloc resection در تمامی ضایعات ۱۰۰% گزارش شد.
• نرخ R0 (حاشیهٔ منفی هیستولوژیک) نیز در همهٔ نمونه‌ها ۱۰۰% گزارش شد.
• از نظر ایمنی، هیچ مورد خونریزی تاخیری یا سوراخ روده (perforation) در دوره گزارش‌شده مشاهده نشد.

توضیح فنی: چرا تبدیل به UIEMR ممکن است مفید باشد؟

UEMR به‌دلیل شناور کردن مخاط و کاهش کشش دیواره، اغلب برداشتن را ساده‌تر می‌کند و نیاز به تزریق زیرمخاطی را از بین می‌برد. اما در مواردی:

• دید کافی برای تعیین حاشیهٔ دقیق ضایعه وجود ندارد،
• یا اسنِر نسبت به بافت ناپایدار است و اشکال در گرفتن کامل حاشیه پیش می‌آید،

در این شرایط UIEMR به‌عنوان یک راهکار «نجات» به کار می‌آید: تزریق زیرمخاطی در محیط آبی انجام می‌شود تا زیرمخاط بلند شود، فاصلهٔ بین مخاط و عضلات را افزایش دهد و گرفتن اسنِر و تثبیت حاشیه را تسهیل کند. به عبارت دیگر این تبدیل ترکیبی تلاش می‌کند مزایای هر دو روش را در موارد مشکل‌زا حفظ کند.

تحلیل نتایج و اهمیت بالینی

نکات مثبت

• نرخ‌های بالای en bloc و R0 در این مجموعه نشان می‌دهد که رویکرد مرحله‌ای می‌تواند بازده تکنیکی بسیار خوبی برای ضایعات ۱۰–۲۰ میلی‌متر فراهم کند.
• عدم مشاهده خونریزی تاخیری یا سوراخ روده در این سری، نشانه‌ای از ایمنی اولیه است، هرچند تفسیر باید محتاطانه باشد.
• این رویکرد می‌تواند برای اندوسکوپیست‌هایی که هم UEMR و هم تکنیک تزریق زیرمخاطی را بلدند، به‌عنوان الگوریتم تصمیم‌گیری عملی و انعطاف‌پذیر عمل کند.

محدودیت‌های مهم که باید در نظر گرفته شوند

• طبیعت مطالعه: این تحقیق یک مطالعهٔ retrospective و تک‌مرکزی است؛ بنابراین خطرات مربوط به سوگیری انتخابی (selection bias) و ثبت ناقص داده‌ها وجود دارد.
• اندازهٔ نمونه: 56 ضایعه نمونه‌ای نسبتا کوچک است و نتایج ممکن است در جمعیت‌های بزرگ‌تر یا مراکز با تجربهٔ کمتر متفاوت باشد.
• ناتوانی در بررسی نتایج بلندمدت: مقاله داده‌های کوتاه‌مدت پس از عمل (رویدادهای حاد و تاخیری محدود) را گزارش کرده ولی اطلاعات کافی دربارهٔ بازگشت ضایعات (recurrence) بعد از پیگیری طولانی‌مدت ارائه نشده است.
• وابستگی به تجربهٔ اپراتور: موفقیت UEMR و تبدیل موفق به UIEMR احتمالا تا حد زیادی به مهارت و تصمیم‌گیری اندوسکوپیست وابسته است. در مراکز با تجربهٔ کمتر ممکن است نرخ تبدیل یا عوارض متفاوت باشد.

مقایسه با داده‌های موجود و چارچوب بالینی

در منابع پیشین، UEMR به‌عنوان راهکاری که گاهی نیاز به تزریق زیرمخاطی را حذف می‌کند مورد بحث بوده و در برخی گزارش‌ها برداشتن‌های کامل برای ضایعات کوچک تا متوسط را با موفقیت بالا نشان داده است. این مطالعه نشان می‌دهد که افزودن یک الگوی «مرحله‌ای» (UEMR اولیه و تبدیل انتخابی به UIEMR)، می‌تواند در عمل بالینی مفید باشد و به‌طور خاص برای اندازهٔ ضایعات ۱۰–۲۰ میلی‌متر نتایج رضایت‌بخشی ایجاد کند. با این حال، تصمیم‌گیری بالینی همواره باید فردی‌سازی شود: نوع ضایعه، محل آن در کولون یا رکتوم، سابقهٔ بیمار و مهارت اپراتور همه نقش دارند.

چه تفاوتی بین UEMR و EMR سنتی وجود دارد؟

در EMR سنتی معمولاً قبل از برداشت، تزریق زیرمخاطی برای ایجاد بالشتک و جدا کردن مخاط از لایه‌های عمقی انجام می‌شود. UEMR این تزریق را حذف می‌کند و از پر کردن روده با محلول آب (یا سرم) برای تغییر ژئو متری دیواره و شناورسازی بافت استفاده می‌کند. UIEMR همان تزریق را در محیط آبی اضافه می‌کند که می‌تواند مفروضهٔ وسط این دو روش باشد.

ملاحظات عملی برای اندوسکوپیست‌ها

• قبل از شروع، برنامه‌ریزی و آماده‌سازی برای تبدیل احتمالی به UIEMR توصیه می‌شود (به‌عنوان مثال آماده‌بودن سرنگ و محلول تزریقی).
• معیارهای از پیش تعریف‌شدهٔ «دشواری» باید برای گروه شما روشن شوند تا تبدیل انتخابی به موقع انجام شود و ریسک خطا کاهش یابد.
• ثبت دقیق نتایج و پیگیری بیماران برای ارزیابی بازگشت ضایعات ضروری است تا داده‌های بلندمدت جمع‌آوری شود.

محدودیت‌های مطالعه و نیاز به پژوهش‌های بیشتر

با وجود نتایج امیدوارکننده، این مطالعه به‌خاطر طراحی retrospective، تک‌مرکزی و نمونهٔ محدود نیازمند تأیید بیشتر است. مطالعات آینده که می‌تواند به روشن‌تر شدن موضوع کمک کند عبارت‌اند از:

• آزمایش‌های تصادفی کنترل‌شده (RCT) بین UEMR مرحله‌ای و EMR سنتی یا UEMR خالص.
• مطالعات چندمرکزی با حجم نمونه بزرگ‌تر برای افزایش قابلیت تعمیم نتایج.
• پیگیری بلندمدت برای بررسی نرخ بازگشت ضایعات و نیاز به مداخلات ثانویه.
• تحلیل‌های هزینه-اثربخشی برای سنجش اینکه آیا افزودن مرحلهٔ تزریق در موارد دشوار، هزینه و منافع را توجیه می‌کند یا خیر.

جمع‌بندی

مطالعهٔ تک‌مرکزی مورد بحث نشان می‌دهد که برای ضایعات کولورکتال ۱۰–۲۰ میلی‌متر، رویکرد مرحله‌ای که ابتدا UEMR انجام می‌دهد و در صورت نیاز تبدیل انتخابی به UIEMR می‌شود، در این مجموعهٔ موردی قابل اجرا و با نتایج تکنیکی (en bloc و R0) بسیار خوب همراه بوده است. همچنین گزارش شده که در زمان مشاهده‌شده عوارض جدی مانند خونریزی تاخیری یا سوراخ روده رخ نداده است.

با این حال، به‌خاطر محدودیت‌های طراحی مطالعه و فقدان داده‌های بلندمدت، این نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند و قبل از پیشنهاد گستردهٔ این رویکرد در سطح جمعیت، مطالعات تکمیلی لازم است.

نکته مهم برای بیماران

اگر شما یا یکی از نزدیکان‌تان ضایعهٔ کولورکتال ۱۰–۲۰ میلی‌متر دارید و پزشک پیشنهاد UEMR یا UIEMR داده است، مهم است که بدانید:

• دو روش UEMR و UIEMR هر کدام مزایا و محدودیت‌های خاص خود را دارند؛ انتخاب بین آن‌ها بستگی به ویژگی ضایعه و تجربهٔ اندوسکوپیست دارد.
• در برخی مراکز ممکن است ابتدا روش UEMR انجام شود و در صورت نیاز به یک روش کمکی مانند تزریق زیرمخاطی (UIEMR) روی آورده شود.
• همیشه قبل از اقدام به برداشتن ضایعه دربارهٔ مزیت‌ها، ریسک‌ها و نیاز به پیگیری پس از عمل با پزشک خود صحبت کنید؛ این مقاله اطلاعات عمومی ارائه می‌دهد و جایگزین مشورت تخصصی نیست.

پیشنهاداتی برای پژوهشگران و کلینیک‌ها

• ثبت سیستماتیک معیارهای دشواری حین عمل و دلایل تبدیل به UIEMR به کشف الگوهای قابل پیش‌بینی کمک خواهد کرد.
• آموزش ترکیبی و کارآموزی در هر دو تکنیک UEMR و تزریق زیرمخاطی برای اندوسکوپیست‌ها می‌تواند گزینه‌های درمانی را افزایش دهد.
• گزارش دورهٔ پیگیری منظم (مثلاً ۶ تا ۱۲ ماه) برای بررسی عود موضعی در مطالعات آینده ضروری است.

منبع

Source: PubMed. Journal/Publisher: DEN open. Original article: “A Step-Up Underwater Endoscopic Mucosal Resection Strategy with Rescue Underwater Injection Endoscopic Mucosal Resection for Non-Pedunculated Colorectal Lesions.” 2027. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42111926/

یادآوری

محتوای این مقاله خلاصه‌ای از نتایج یک مطالعهٔ علمی است و هدف آن ارائهٔ اطلاعات آموزشی و تحلیلی برای مخاطبان حرفه‌ای و عمومی علاقه‌مند است. اطلاعات مطرح‌شده جایگزین مشورت مستقیم با پزشک معالج شما نیست.