علایم شبیه تب تیفوئیدی در یک بیمار با سندرم میلودیسپلاستیک: هشدار درباره شکل غیرمعمول تب اسکراب در بیمار مبتلا به نقص ایمنی (چین، ۲۰۲۵)

خلاصه سریع برای خواننده

• گزارش موردی از چین توصیف می‌کند که یک بیمار مبتلا به سندرم میلودیسپلاستیک با تب طولانی و علایم شبیه تب تیفوئیدی در نهایت تشخیص تب اسکراب (scrub typhus) گرفت.
• این مورد نشان می‌دهد که در بیماران با نقص ایمنی یا بیماری‌های خون‌ساز علایم عفونت‌های گرمسیری می‌تواند غیرمعمول باشد و تشخیص افتراقی وسیع‌تری لازم است.
• در این بیمار، از روش‌های مولکولی و سرولوژی برای تایید عامل عفونی استفاده شد؛ می‌تواند نشان بدهد که eschar یا ضایعه پوستی کلاسیک ممکن است همیشه حضور نداشته باشد.
• نتیجه‌گیری کلی این است که پزشکان در مناطق اندمیک و همچنین مراکز مراقبت از بیماران سرکوب ایمنی باید تب اسکراب را در تشخیص افتراقی تب‌های طولانی‌مدت در نظر بگیرند.
• این گزارش یک مورد دستاوردی برای آگاهی بالینی است اما نمی‌تواند فراتر از یک مورد واحد، تغییرات راهنمایی بالینی را توجیه کند.

مقدمه

در سال‌های اخیر توجه به بیماری‌های عفونی غیراشکار که می‌توانند در بیماران با نقص ایمنی یا بیماری‌های خون‌ساز نمای غیرمعمول داشته باشند، افزایش یافته است. مقاله‌ای منتشر شده در مجموعه مقالات CDC (Emerging Infectious Diseases) گزارشی از سال ۲۰۲۵ را شرح می‌دهد که در آن یک بیمار مبتلا به سندرم میلودیسپلاستیک (myelodysplastic syndrome – MDS) در چین با مجموعه‌ای از علایم شبیه به تب تیفوئیدی بستری شد ولی در نهایت تشخیص قطعی او تب اسکراب (عامل: Orientia tsutsugamushi) اعلام شد. این گزارش اهمیت تشخیص افتراقی و نقش تست‌های مولکولی و سرولوژیک را در بیماران با مصداق بالینی غیرمعمول نشان می‌دهد.

زمینه علمی: تب اسکراب چیست؟

تب اسکراب یک بیماری عفونی منتقل‌شونده توسط کنه‌های خاکی (larval trombiculid mites) است که عامل آن باکتری‌مانند Orientia tsutsugamushi است. این بیماری به‌خصوص در منطقه آندمیک موسوم به چوئک-چمپلین (که بخش‌هایی از آسیا و اقیانوسیه را شامل می‌شود) شایع است. معمولاً تب اسکراب با تب، سردرد، درد عضلانی، بثورات و در بسیاری موارد eschar (زیربنای زخمی سیاه در محل نیش) تظاهر می‌کند. تشخیص معمولاً براساس ترکیبی از تصویر بالینی، سرولوژی و روش‌های مولکولی مانند PCR انجام می‌شود. درمان نیز معمولاً با آنتی‌بیوتیک‌هایی که علیه این باکتری مؤثرند (مانند دوکسای‌سایکلین یا آزیترومایسین) آغاز می‌شود.

خلاصه گزارش موردی (خلاصه‌ای از یافته‌های مقاله)

محققان چینی یک بیمار با MDS را که با تب طولانی، ضعف عمومی و علایمی شبیه به تب تیفوئیدی مراجعه کرده بود، گزارش کردند. بیمار دارای سابقه بیماری خونی و داروهای مرتبط با وضعیت آن بود که احتمال سرکوب ایمنی را افزایش می‌داد. در ابتدا ارزیابی‌های معمول برای تب تیفوئیدی (از جمله کشت خون برای Salmonella typhi) منفی بود. تصویر بالینی و علایم گوارشی بیمار شبیه تب تیفوئیدی بود، اما تست‌های مولکولی و سرولوژیک در نهایت Orientia tsutsugamushi را مشخص کردند و تشخیص تب اسکراب تایید شد.

نکات بالینی برجسته

• ظاهر بالینی شبیه تب تیفوئیدی از نظر تب و علایم گوارشی.
• عدم وجود برخی از ویژگی‌های کلاسیک تب اسکراب مانند eschar یا بثورات در این بیمار (یا پوشیده شدن آن توسط داروها/شرایط بیمار).
• اهمیت استفاده از تکنیک‌های مولکولی (PCR) و سرولوژی برای تشخیص در مواردی که تصویر بالینی گمراه‌کننده است.

این یافته برای بیمار چه معنایی دارد؟

برای افرادی که سابقه بیماری‌های خون‌ساز یا سایر شرایطی که سیستم ایمنی را تضعیف می‌کنند دارند، این گزارش چند پیام کاربردی دارد:

• اگر یک بیمار دارای تب طولانی و علایم گوارشی است و تست‌های اولیه برای تب تیفوئیدی منفی شدند، ممکن است علت دیگری مانند تب اسکراب وجود داشته باشد. تشخیص قطعی نیازمند آزمایش‌های تکمیلی است.
• عدم وجود نشانه‌های کلاسیک مثل eschar، بثورات یا سابقه واضح تماس با کنه‌ها، تب اسکراب را رد نمی‌کند، به‌ویژه در بیماران با نقص ایمنی.
• پاسخ خوب به درمان‌های اختصاصی تب اسکراب می‌تواند جنبه تشخیصی داشته باشد اما تنها بر اساس پاسخ درمانی نباید تشخیص را نهایی کرد؛ بهتر است با تست‌های آزمایشگاهی تأیید شود.
• برای بیماران و مراقبین باید توجه داشت که مصداق‌های غیرمعمول عفونت‌ها می‌تواند تشخیص را پیچیده کند؛ بنابراین اطلاع‌رسانی به پزشکان درباره سابقه سفر، تماس با مناطق اندمیک یا بیماری‌های زمینه‌ای مهم است.

چگونه این اشتباه تشخیصی رخ می‌دهد؟

تب‌های باکتریال متعدد می‌توانند با یک مجموعه علایم سرنوشت‌ساز مشابه ظاهر شوند: تب، درد شکمی، خستگی، اختلالات خونی. در بیماران با نقص ایمنی چند عامل می‌تواند تشخیص را دشوار کند:

• تغییر در عکس‌العمل ایمنی می‌تواند باعث غیبت یا تغییر شکل علایم کلاسیک (مثل eschar یا بثورات) شود.
• کشت‌ها و تست‌های معمولی ممکن است منفی باشند یا دیرتر مثبت شوند.
• پزشکان ممکن است با توجه به شیوع منطقه‌ای اولین فرض را بر تب تیفوئیدی یا سایر علل معمول بگذارند و تشخیص‌های نادرتر کمتر اندیشه شوند.

نحوه تشخیص تب اسکراب: چه تست‌هایی مفیدند؟

در موارد مشکوک، مجموعه‌ای از تست‌ها می‌تواند کمک‌کننده باشد:

• PCR برای شناسایی قطعات ژنتیکی Orientia tsutsugamushi در خون یا بافت: سریع و اختصاصی است، به‌ویژه در فاز اولیه بیماری.
• سرولوژی (IFA یا ELISA) برای یافتن آنتی‌بادی‌های اختصاصی؛ اما در اوایل بیماری ممکن است آنتی‌بادی‌ها تشکیل نشده باشند و نتیجه منفی بدهند.
• کشت‌های روتین معمولاً برای Orientia مناسب نیستند و نباید تنها روش تشخیصی باشند.
• معاینه دقیق پوست برای یافتن eschar و پرسش درباره تماس محیطی یا سفر به مناطق اندمیک.

درمان و پاسخ به درمان (تذکر)

تب اسکراب معمولاً به آنتی‌بیوتیک‌هایی مانند دوکسای‌سایکلین یا آزیترومایسین پاسخ می‌دهد. در گزارش موردی ذکر شده، تشخیص و درمان مؤثر می‌تواند به بهبود وضعیت بیمار کمک کند. با این حال باید توجه داشت که:

• در بیماران با نقص ایمنی، پاسخ به درمان ممکن است متفاوت باشد و نیاز به پیگیری نزدیک دارد.
• تصمیم درباره دارو، دوز و مدت درمان باید توسط پزشک معالج و براساس شرایط بالینی و تداخلات دارویی گرفته شود؛ این مقاله تنها یک گزارش موردی است و توصیه درمانی قطعی ارائه نمی‌دهد.

محدودیت‌ها و نکاتی که باید با احتیاط خواند

• این گزارش یک مورد بالینی منفرد است و نمی‌توان از آن برای استنتاج فراگیر درباره همه بیماران با MDS یا همه موارد تب اسکراب استفاده کرد.
• ممکن است برخی جزئیات بالینی یا پاراکلینیکی در گزارش محدود شده باشند؛ بنابراین داده‌های ناقصی می‌تواند بر تفسیر اثر بگذارد.
• ارتباط بین سندرم میلودیسپلاستیک و ارائه غیرمعمول تب اسکراب در این نمونه مشاهده شده اما علیت قطعی را نشان نمی‌دهد؛ برای اثبات این ارتباط نیاز به مطالعات موردی بیشتر یا مطالعات تحلیلی است.
• نتایج تصویری و آزمایشگاهی در مناطق جغرافیایی و براساس دسترسی به روش‌های مولکولی متفاوت است؛ بنابراین قابلیت تعمیم محدود است.
• این مقاله نمی‌تواند پیشنهاد تغییر در پروتکل‌های درمانی یا پیشگیری را بدون شواهد قوی‌تر توصیه کند.

نظر تحریریه پزشک سایت

گزارش مذکور یادآور اهمیت داشتن دیدگاه گسترده در مواجهه با تب‌های ناشناخته، به‌خصوص در بیماران با نقص ایمنی یا بیماری‌های خونی است. این مورد نشان می‌دهد که علایم کلاسیک عفونت‌های اندمیک مانند تب اسکراب ممکن است در جمعیت‌های خاص ناقص یا گمراه‌کننده باشند. از منظر بالینی، اهمیت تحقیقات مولکولی و سرولوژیک در تشخیص تأکید می‌شود، اما باید تأکید کنیم که این گزارش صرفاً یک مورد است و برای تغییر رویه‌های بالینی یا راهنمایی‌های درمانی نیاز به مطالعات وسیع‌تر و تجربیات جمعی بیشتر است. در نهایت، افزایش آگاهی بالینی درباره تصویربندی غیرمعمول بیماری‌ها می‌تواند به تشخیص زودهنگام و کاهش عوارض کمک کند.

چه زمانی باید با پزشک مشورت کرد؟

در صورت وقوع هر یک از موارد زیر باید به‌سرعت با پزشک یا مرکز درمانی تماس گرفت:

• تب پافشار یا تب بالای ۳۸.۵ درجه سانتی‌گراد که بیش از ۴۸ تا ۷۲ ساعت ادامه دارد، به‌ویژه اگر با ضعف عمومی، درد شکم یا علایم تنفسی همراه است.
• بیماران با بیماری‌های زمینه‌ای مانند MDS، سرطان، پیوند عضو یا داروهای سرکوب ایمنی که دچار تب می‌شوند؛ این افراد نیاز به ارزیابی سریع‌تر و دقیق‌تری دارند.
• وجود علائم تداخل‌زا مانند کاهش سطح هوشیاری، تنگی نفس شدید، خونریزی یا علایم شوک.
• پیدایش ضایعات پوستی جدید، زخم ناشناخته یا بثورات، مخصوصا پس از بودن در مناطق روستایی یا مناطقی که تب اسکراب شایع است.

پرسش‌های رایج

۱. آیا تب اسکراب همیشه با eschar همراه است؟

خیر. هرچند وجود eschar یک نشانه کلاسیک است اما در همه موارد دیده نمی‌شود، به‌خصوص در بیماران با نقص ایمنی که ممکن است تصویر بالینی متفاوتی داشته باشند.

۲. چگونه می‌توان تب اسکراب را از تب تیفوئیدی افتراق داد؟

افتراق بر اساس ترکیب بالینی، سابقه تماس یا سفر، و مهم‌تر از همه آزمایش‌های اختصاصی است؛ PCR و تست‌های سرولوژیک برای Orientia و کشت یا تست‌های اختصاصی برای Salmonella می‌تواند کمک‌کننده باشد. تصویر بالینی تنها نمی‌تواند به‌طور قطع افتراق دهد.

۳. آیا همه بیماران مبتلا به تب اسکراب نیاز به بستری دارند؟

تصمیم بستری یا سرپایی بر اساس شدت علایم، وضعیت ایمنی بیمار، و وجود عوارض گرفته می‌شود. بیماران با نقص ایمنی یا علائم شدید معمولاً نیاز به بستری و پیگیری نزدیک‌تر دارند.

۴. چه آزمایشی سریع‌ترین نتیجه را برای تشخیص می‌دهد؟

PCR مولکولی برای شناسایی DNA عامل می‌تواند در مراحل اولیه بیماری سریع و اختصاصی باشد، اما در همه مراکز دردسترس نیست و ترکیب آن با سرولوژی تشخیصی‌ترین رویکرد است.

۵. آیا گزارش‌های مشابهی از بیماران دیگر وجود دارد؟

گزارش‌های موردی و مجموعه‌ای از مطالعات نشان داده‌اند که تب اسکراب می‌تواند تظاهر غیرمعمولی داشته باشد، اما شیوع چنین تظاهراتی و خطر واقعی در بیماران با بیماری‌های خون‌ساز نیاز به مطالعات بیشتر دارد.

جمع‌بندی کاربردی

• در بیماران با سابقه نقص ایمنی یا بیماری‌های خون‌ساز که تب طولانی و علایم شبیه تب تیفوئیدی دارند، باید تشخیص‌های جایگزین از جمله تب اسکراب را در نظر گرفت.
• عدم وجود علایم کلاسیک تب اسکراب (مثل eschar) این بیماری را رد نمی‌کند؛ تشخیص نیازمند ترکیبی از بررسی بالینی و آزمایش‌های مولکولی/سرولوژیک است.
• این گزارش یک مورد بالینی است و برای تدوین توصیه‌های گسترده‌تر نیاز به داده‌های بیشتری وجود دارد؛ بنابراین پزشکان باید بین شواهد موردی و داده‌های وسیع‌تر تفاوت قائل شوند.
• اگر بیمار یا همراهان او در مناطق اندمیک بوده‌اند یا در معرض محیط‌های روستایی قرار داشته‌اند و تب طولانی دارند، اطلاع‌رسانی به پزشک درباره این سابقه می‌تواند به تشخیص سریع‌تر کمک کند.

منبع

گزارش اصلی: Y. Li et al., “Typhoid Fever–Like Manifestation of Scrub Typhus in Patient with Myelodysplastic Syndrome, China, ۲۰۲۵”, Emerging Infectious Diseases, CDC, ۲۰۲۶. لینک مقاله: https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/۳۲/۱۲/۲۶-0686_article

مطالب این مقاله فقط برای افزایش آگاهی عمومی است و جایگزین تشخیص یا درمان پزشکی نیست. برای اطلاعات بیشتر، صفحه سیاست پزشکی و سلب مسئولیت پزشک سایت را بخوانید.