خونریزی داخل‌شکمی پس از ERCP در حضور «معده آبشاری»: گزارشی تحلیلی از یک عارضه نادر و راهکارهای پیشگیری

مقدمه

درمان اندوسکوپیک مسیر صفراوی با روش ERCP یکی از رویه‌های معمول در مدیریت سنگ مجرای صفراوی و عفونت‌های صفراوی است. عوارض شناخته‌شده این روش شامل پانکراتیت پس از عمل، خونریزی از اسفنکتر و عفونت است، اما خونریزی داخل‌شکمی به دنبال ERCP بسیار نادر گزارش می‌شود. در این مقاله تلفیقی از یک گزارش موردی منتشرشده در مجله DEN open (سال ۲۰۲۷) بررسی می‌شود؛ گزارشی که نشان می‌دهد آناتومی معده موسوم به معده آبشاری می‌تواند در حین وارد کردن اسکوپ موجب اعمال نیروهای غیرمعمول و در نتیجه آسیب عروقی شود. هدف این نوشتار آشنایی بیشتر با مکانیزم احتمالی، تشخیص، مدیریت و توصیه‌های پیشگیرانه است، همراه با توضیح محدودیت‌هایی که از یک مطالعه موردی ناشی می‌شود.

خلاصه مورد گزارش

در گزارش موردی، مردی در دهه هفتم زندگی برای کولانژیت حاد ناشی از سنگ مجرای صفرا (choledocholithiasis) تحت ERCP قرار گرفت. تلاش اولیه برای عبور از معده و ورود به دئودنوم با استفاده از یک دوئدونوسکوپ استاندارد دشوار بود؛ علت اصلی دشواری، وجود معده آبشاری بود که مانور ورود اسکوپ را پیچیده می‌ساخت. پس از تعویض اسکوپ و بهره‌گیری از یک لوله کشویی با قطر بزرگ (sliding tube یا overtube)، دسترسی به دئودنوم برقرار و استنت صفراوی گذاشته شد؛ توجه کنید که در این مورد هیچ اسفنکتروتومی یا اقدامات تهاجمی دیگر انجام نگرفت.

علیرغم انجام رویه بدون برش، دو ساعت پس از انجام ERCP بیمار دچار درد شدید اپی‌گاستریک، افت فشار خون و کم‌شدن هموگلوبین شد. سی‌تی اسکن با تزریق کانتراست نشان‌دهنده هماتوم بزرگ در اطراف لیگامان گاستروسپلنیک و خونریزی داخل‌شکمی بود؛ اما در تصویربرداری هیچ نشانه‌ای از نشت فعال کانتراست دیده نشد. تیم درمانی تصمیم به مدیریت محافظه‌کارانه گرفت: اصلاح وضعیت همودینامیک با انتقال خون، قطع داروی آسپرین و پایش دقیق؛ بیمار در نهایت با بهبود بالینی و کاهش اندازه هماتوم در تصویربرداری پیگیری، بهبود یافت.

چرا خونریزی داخل‌شکمی پس از ERCP ممکن است رخ دهد؟

خونریزی داخل‌شکمی پس از ERCP با مجموعه‌ای از مکانیزم‌ها قابل توجیه است، اگرچه وقوع آن نادر است. در این گزارش موردی، احتمال‌ها عبارت بودند از:

• آسیب مکانیکی یا کششی به عروق پارانشیمال یا لیگامان‌ها به‌دلیل چرخش یا کشش بیش از حد اسکوپ هنگام عبور از معده با آناتومی غیرطبیعی (معده آبشاری).
• نیروی اصطکاک یا فشار موضعی از لوله کشویی یا اسکوپ که می‌تواند به رگ‌های سطحی یا کپسول احشایی آسیب برساند.
• تأثیر داروهای مهارکننده پلاکت/انعقادی که ریسک خونریزی را افزایش می‌دهند؛ در این مورد آسپرین وجود داشت که احتمالاً نقش تسهیل‌کننده داشته است.

با توجه به عدم وجود برش اسفنکتر و نبود نشت فعال کانتراست، تحلیل تیم گزارش‌دهنده این بود که آسیب کششی به یکی از رگ‌های کوچک لیگامانی یا بافت اطراف معده ایجاد هماتوم کرده است.

معده آبشاری (Cascade stomach): تعریف و پیامدهای بالینی

معده آبشاری به حالتی اطلاق می‌شود که دریچه معده و تنه آن به‌گونه‌ای شکل‌گرفته‌اند که در تصویر، چین‌ها یا خمیدگی‌های مشخص و متوالی شبیه آبشار ایجاد می‌شود. این آناتومی می‌تواند عبور ابزار آندوسکوپی را دشوار کند و نیاز به مانورهای اضافی یا استفاده از وسایل کمکی مانند لوله‌های کشویی (overtube/sliding tube) را ایجاد نماید.

پیامدهای بالینی مهم این آناتومی شامل طولانی‌تر شدن زمان پروسیجر، نیاز به فشار یا پیچش بیشتر اسکوپ و در موارد نادر خطر افزایش یافته برای آسیب مکانیکی به ساختارهای اطراف است.

تشخیص: نقش بالین و تصویربرداری

نشانه‌های بالینی که باید بعد از ERCP مورد توجه قرار گیرند عبارت‌اند از:

• درد شکمی جدید یا تشدیدشده، به‌ویژه در ناحیه اپی‌گاستریک
• افت ناگهانی فشار خون یا تاکی‌کاردی
• کاهش سریع هموگلوبین یا شواهد خونریزی سیستمیک

در صورت بروز این علائم، تصویربرداری فوری ضروری است. CT با تزریق وریدی کانتراست بهترین روش اولیه برای شناسایی وجود هماتوم داخل شکم، ارزیابی اندازه و کشف نشانه‌های نشت فعال است. در صورتی که نشانه‌های ناپایدار همودینامیک یا شواهد نشت فعال کانتراست دیده شود، آنگیورادیولوژی تشخیصی/درمانی و بررسی برای آمبولیزاسیون عروقی مطرح می‌گردد.

گزینه‌های مدیریت

در این گزارش موردی، تیم درمانی به دلیل غیرفعال بودن نشت کانتراست و پایداری نسبی پاسخ‌دهی به مداخلات اولیه، راهکار محافظه‌کارانه را انتخاب کرد که شامل موارد زیر بود:

• پایش همودینامیک و تکرار آزمایشات خونی جهت ارزیابی هموگلوبین
• انتقال خون در صورت نیاز برای بازگرداندن حجم و هموگلوبین
• قطع موقت داروهای آنتی‌پلاکتی یا ضدانعقادی تا زمان پایدار شدن وضعیت (با در نظر گرفتن خطرات مرتبط با قطع دارو)
• پایش تصویربرداری به‌منظور ارزیابی حل شدن هماتوم

در مواردی که بیمار همودینامیک ناپایدار باشد یا تصویربرداری نشان‌دهنده نشت فعال باشد، آمبولیزاسیون عروقی توسط تیم مداخله‌ای یا جراحی اکتشافی ممکن است ضرورت یابد. انتخاب بین این گزینه‌ها باید بر پایه وضعیت بالینی بیمار، دسترسی به تیم‌های تخصصی و ارزیابی منافع و ریسک‌های هر روش انجام شود.

نکات پیشگیرانه برای انجام ERCP در حضور آناتومی پیچیده

اگر آناتومی معده یا دئودنوم غیرطبیعی باشد، اقدامات زیر می‌تواند ریسک عوارض مکانیکی را کاهش دهد:

• ارزیابی پیش از عمل: بازبینی سابقه عمل‌های قبلی شکمی، تصویربرداری‌ها و اطلاع از مصرف داروهای ضدانعقاد/مهارکننده پلاکت.
• انتخاب مناسب ابزار: استفاده از اسکوپ‌های با قطر یا زاویه مناسب، یا انتخاب لوله کشویی تنها در صورتی که واقعاً نیاز باشد.
• مانورهای حداقلی: کاهش پیچ و تاب اضافی و اعمال نیروی کششی یا گشتاوری زیاد در حین عبور اسکوپ؛ جابجایی پوزیشن بیمار ممکن است عبور را تسهیل کند.
• آمادگی برای اقدامات جایگزین: در صورت عدم موفقیت ایمن در عبور اسکوپ، در نظر گرفتن روش‌های دیگر مانند ERCP تحت هدایت فلوروسکوپی متفاوت، جراحی لاپاراسکوپیک یا درمان‌های خارج از اسکوپ.
• آگاهی از وضعیت دارویی: مدیریت استاندارد داروهای ضدانعقادی/آنتی‌پلاکتی بر اساس ریسک خونریزی و ریسک ترومبوز باید پیش از پروسیجر مطرح شود.
• آموزش و تجربه اپراتور: اپراتور باید به تکنیک‌های کم‌خطر معرفی‌شده برای عبور از آناتومی‌های پیچیده آشنا باشد و در صورت لزوم کمک همکاران متخصص را فراخواند.

ملاحظات ویژه: داروهای ضدپلاکت و ضدانعقاد

وجود داروی ضدپلاکت مانند آسپرین یا داروهای ضدانعقاد می‌تواند به تشدید خونریزی کمک کند. تصمیم به قطع یا ادامه این داروها باید با ارزیابی خطر/فایده صورت گیرد و معمولاً در همکاری بین تیم‌های داخلی، قلب و عروق و گوارش اتخاذ می‌شود. در گزارش موردی، توقف آسپرین بخشی از مدیریت محافظه‌کارانه بود که احتمالاً در کنترل خونریزی کمک کرد، اما این تصمیم همیشه ساده یا بدون ریسک نیست (مثلاً خطر ترومبوتیک در افراد با بیماری عروق کرونری).

محدودیت‌های شواهد و آنچه که گزارش موردی به ما می‌گوید

اهمیت یک گزارش موردی در نشان دادن امکان وقوع یک عارضه نادر است، اما نباید از آن برای استنتاج فراگیر درباره شیوع یا پیش‌آگهی کلی استفاده کرد. محدودیت‌های اصلی عبارت‌اند از:

• این داده‌ها از یک بیمار و یک تیم درمانی تهیه شده‌اند و امکان تعمیم محدود است.
• عدم وجود تصاویر مستقیم از لحظه آسیب یا شواهد قطعی مکانیکی باعث می‌شود که مکانیزم پیشنهادشده تنها یک فرضیه منطقی باشد.
• متغیرهای فردی مانند وضعیت عروقی، تراکم بافت‌ها و وضعیت دارویی بیمار می‌توانند نقش داشته باشند و در گزارش‌های موردی به طور کامل قابل کنترل نیستند.

بنابراین این گزارش بیشتر هشداردهنده و آموزنده است تا تعیین‌کننده سیاست یا پروتکل درمانی مطلق.

راهنمای بالینی مختصر برای پزشکان و تیم‌های اندوسکوپی

• قبل از ERCP، خصوصاً در بیماران مسن یا کسانی که شکم‌شان آناتومی غیرطبیعی دارد، خطرات مکانیکی را در میزانی بالاتر در نظر بگیرید.
• در مواجهه با مقاومت غیرعادی هنگام عبور اسکوپ، از اعمال نیروهای کششی یا چرخشی اضافی خودداری کنید؛ به جای آن، تغییر پوزیشن بیمار یا تعویض اسکوپ را مد نظر قرار دهید.
• در صورت بروز درد شدید یا افت همودینامیک پس از پروسیجر، سریعاً به فکر تصویربرداری (CT با کانتراست) و بررسی خونریزی باشید.
• در موارد خونریزی بدون نشت فعال کانتراست و با پاسخ‌دهی همودینامیک به مداخلات اولیه، مدیریت محافظه‌کارانه می‌تواند مناسب باشد؛ اما نیاز به پایش نزدیک و تکرار تصویربرداری دارد.

نکته درباره نقش آندیوگرافی/آمبولیزاسیون

اگر تصویربرداری اولیه یا ادامه‌دار نشتی فعال نشان دهد یا بیمار ناپایدار باشد، آندیوگرافی تشخیصی می‌تواند هم منبع خونریزی را مشخص و هم در همان نشست به کمک آمبولیزاسیون عروقی آن را کنترل کند. این گزینه باید بر اساس دسترسی محلی، شرایط بیمار و نظر تیم مداخله‌ای اتخاذ گردد.

پیگیری بعد از ترخیص و نکات ایمنی

پس از بهبودی بالینی و ترخیص، پیگیری با تصویربرداری در فواصل زمانی مشخص برای اطمینان از حل هماتوم توصیه می‌شود. به بیمار باید درباره علائم هشداردهنده مانند درد جدید، تب، سبکی سر یا خونریزی آشکار آموزش داده شود و برنامه‌ای شفاف برای مراجعه سریع در صورت وقوع این علائم فراهم گردد.

نکته مهم برای بیماران

اگر شما یا یکی از نزدیکانتان قرار است ERCP انجام دهید، چند نکته در نظر داشته باشید:

• قبل از عمل درباره داروها صحبت کنید: لیستی از داروهای مصرفی، به‌ویژه داروهای ضدانعقاد یا ضدپلاکت، به پزشک ارائه دهید.
• پرسش درباره آناتومی و ریسک‌ها: از پزشک درباره هرگونه آناتومی غیرطبیعی که در تصویربرداری قبلی دیده شده بپرسید و بخواهید توضیح دهد چگونه این موضوع ممکن است بر پروسیجر تاثیر بگذارد.
• پس از عمل مراقب علائم هشداردهنده باشید: درد شدید، سرگیجه، خونریزی آشکار یا کاهش فشار خون نیازمند مراجعه فوری است.
• از تصمیم‌گیری مشترک استقبال کنید: هر اقدام تهاجمی یا توقف دارو باید با توضیح مزایا و خطرات و بر اساس وضعیت بالینی اتخاذ شود.

جمع‌بندی

خونریزی داخل‌شکمی پس از ERCP یک عارضه نادر اما بالقوه جدی است که می‌تواند حتی در غیاب اقدامات تهاجمی مانند اسفنکتروتومی رخ دهد. آناتومی‌های غیرطبیعی معده مانند معده آبشاری ممکن است نیاز به مانورهای اضافی برای عبور اسکوپ ایجاد کنند و در نتیجه احتمال آسیب مکانیکی یا کششی به ساختارهای عروقی مجاور را افزایش دهند. تشخیص سریع بر اساس نگرانی بالینی و تصویربرداری CT با کانتراست حیاتی است. مدیریت می‌تواند محافظه‌کارانه یا تهاجمی (آمبولیزاسیون/جراحی) باشد و باید بر اساس پایداری همودینامیک، شواهد نشت فعال و دسترسی به تیم‌های تخصصی اتخاذ شود. در نهایت، گزارش‌های موردی مانند موردی که در مجله DEN open منتشر شد، اهمیت توجه به آناتومی بیمار و اعمال تکنیک‌های ایمن در حین ERCP را یادآوری می‌کنند، اما برای استنتاج‌های وسیع‌تر به مطالعات بزرگ‌تر نیاز است.

محدودیت‌ها: این مقاله بر پایه یک گزارش موردی است و اطلاعات موجود محدود به شرح یک بیمار و رویکرد درمانی تیم مربوطه می‌باشد. بنابراین توصیه‌ها باید در چارچوب احتیاط و با توجه به شرایط فردی هر بیمار تفسیر شوند.

منبع

گزارش موردی: “Intra-Abdominal Hemorrhage Following Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in a Patient with a Cascade Stomach: A Case Report.” DEN open, 2027. لینک به پایگاه PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42137240/